「ニューモダリティと有機合成化学」研究部会【個人・学生】入会申込

研究部会名称：公益社団法人有機合成化学協会　「ニューモダリティと有機合成化学」研究部会

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会員種別 *

会員種別本会個人会員本会学生会員会員以外
会員の方は会員番号をご記入ください。（不明な場合は空欄で結構です）

（例：11000）
勤務先、学校名 *

（例：◯◯化学株式会社）
所属（学部学科）名 *

（例：中央研究所合成研究室医薬グループ）（学生の場合は研究室名も必ず）
役職名
連絡先の区分 *

連絡先の区分勤務先（在学先）自宅

以下の連絡先区分
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会費 *

会費 2,000円（本会個人会員） 1,000円（本会学生会員） 30,000円（会員以外）
意思確認（チェックをお願いします） *

意思確認（チェックをお願いします） 2022年度より入会します
備考

領収証が必要な方はこちらにその旨をご記入下さい
※なお、備考欄へ領収証発行を希望する旨の記載のない場合には、振込みのお控えをもちまして【領収証】に替えさせていただきます。何卒ご了承ください。